Гемофілія

Гемофілія

Зміст

• Етіологія і генетика
• Класифікація
• Клінічні прояви
• Діагностика
• Лікування
• Альтернативне лікування
• Ускладнення
• Профілактика
• Прогноз

(Haemophilia) - спадкова патологія з групи коагулопатій, що призводить до порушення синтезу VIII, IX або XI факторів, відповідальних за згортання крові, що закінчується його недостатністю. Захворювання характеризується підвищеною схильністю як до спонтанних, так і мають причини геморрагиям: внутрішньоочеревинному і внутрім'язовим гематом, внутрішньосуглобовим (гемартроз), кровотеч травного тракту, нездатності згортання крові при різних навіть незначних травмах шкірних покривів.

Хвороба актуальна в педіатрії, так як виявляється у дітей молодшого віку, частіше в перший рік життя немовляти.

Історія появи гемофілії йде глибоко в старовину. У ті часи вона була широко поширена в суспільстві, особливо в царських сім'я як Європи, так і Росії. Цілі династії вінценосних осіб чоловічої статі страждали від гемофілії. Звідси відбулися терміни «гемофілія вінценосних»І«царська хвороба».

Приклади добре відомі - гемофілію хворіла англійська королева Вікторія, яка передала її у спадок своїм нащадкам. Її ж праправнуком був російський царевич Олексій Миколайович, син імператора Миколи II, який отримав у спадок «царську хвороба».

Етіологія і генетика

Причини хвороби пов'язані з мутаціями в гені, який зчеплений з X-хромосомою. В результаті цього відсутня антигемофилический глобулін і з'являється дефіцит ряду інших плазмових факторів, що входять до складу активного тромбопластину.

Гемофілія має рецесивний тип спадкування, тобто передається по жіночій лінії, але захворюють їй тільки чоловіки. У жінок теж є пошкоджений ген, але вони не хворіють, а виступають лише як його носій, передаючи патологію своїм синам.

Поява здорового чи хворого потомства залежить від генотипу батьків. Якщо в шлюбі чоловік здоровий, а дружина є носієм, то у них з імовірністю 50/50 можуть народитися як здорові, так і хворі на гемофілію сини. А у дочок є 50% шансів дістати дефектний ген. У чоловіка, який страждає захворюванням і має генотип з мутованим геном, і здорової жінки з'являються на світ доньки-носії гена і абсолютно здорові сини. Дівчатка з вродженою гемофілією можуть з'явитися від матері-носія і хворого батька. Такі випадки дуже рідкісні, але все таки зустрічаються.

Спадкова гемофілія виявляється в 70% випадків від загального числа хворих, на решту 30% припадає виявлення спорадичних форм захворювання, пов'язаних з мутацією в локусі. У подальшому подібна спонтанна форма стає спадковою.

Класифікація

Код гемофілії за МКХ-10 - D 66.0, D67.0, D68.1

Типи гемофілії різняться в залежності від нестачі того чи іншого чинника, що сприяє гемостазу:

• Гемофілія типу А (Класична). Характеризується рецессивной мутацією гена F8 в статевий Х-хромосомі. Це найбільш поширений тип захворювання, що зустрічається у 85% хворих, характеризується вродженим дефіцитом антигемофильного глобуліну, що приводить до збою освіти активної тромбокінази.

• Хвороба Крістмаса або гемофілія типу В пов'язана з недостатністю IX фактора, по-іншому званого фактором Крістмаса - плазмового компонента тромбопластину, теж бере участь у формуванні тромбокінази. Такий тип хвороби виявляється не більше ніж в у 13% пацієнтів.

• Хвороба Розенталя або гемофілія типу С (Придбана) відрізняється аутосомно-рецесивним або домінантним типом успадкування. При цьому типі дефектний фактор XI. Діагностується лише у 1-2% від загального числа хворих.

• Конкомітірованная гемофілія - Дуже рідко зустрічається форма з одночасним недоліком VIII і IX факторів.

Гемофілія типу А і В виявляється виключно у чоловіків, типу С - у обох статей.

Решта різновиди, наприклад, гіпопроконвертінемія, дуже рідкісні, на них припадає не більше 0,5% від усіх пацієнтів з гемофілією.

Клінічні прояви

Тяжкість кінічного течії не залежить від типу хвороби, а визначається рівнем дефіцитного антигемофильного фактора. Розрізняють декілька форм:

• Легку, характеризується рівнем фактора від 5 до 15%. Дебют захворювання зазвичай припадає на шкільні роки, в рідкісних випадках після 20 років, і пов'язаний з оперативним втручанням або травмами. Кровотечі рідкісні і неінтенсивний.

• Середньої тяжкості. З концентрацією антигемофильного фактора до 6% від норми. З'являється в дошкільному віці у вигляді помірно вираженого геморагічного синдрому, що загострюється до 3 разів на рік.

• Важка виставляється при концентрації відсутнього фактора до 3% від норми. Супроводжується вираженим геморагічним синдромом з раннього дитячого віку. У новонародженого немовляти відзначається тривалий кровотеча з пуповини, мелена, кефалогематоми. При розвитку дитини - посттравматичні або спонтанні крововиливи в м'язи, внутрішні органи, суглоби. Можливі тривалі за часом кровотечі від прорізування або зміни молочних зубів.

• Прихована (латентна) Форма. З показником фактора, що перевищує 15% від норми.

• Субклінічна. Антигемофільний фактор не знижується нижче 16-35%.

У маленьких дітей кровотечі можуть виникати від прікусиванія губи, щоки, язика. Після перенесених інфекцій (вітрянки, грипу, ГРВІ, кору) можливі загострення геморагічного діатезу. Зважаючи частих і тривалих кровотеч виявляється тромбоцитопенія і анемія різного виду і ступеня тяжкості.

Характерні ознаки гемофілії:

• Гемартрози - рясні кровотечі в суглоби. По чистоті крововиливів на них припадає від 70 до 80%. Частіше страждають гомілковостопні, ліктьові, колінні, рідше - кульшові, плечові і дрібні суглоби пальців рук і ніг. Після перших крововиливів в синовіальні капсули кров поступово розсмоктується без будь-яких ускладнень, функція суглоба повністю відновлюється. Повторні кровотечі призводять до неповного розсмоктуванню, утворенню фібринозних згустків, що відкладаються в капсулі суглоба і хрящі з поступовим їх проростанням сполучною тканиною. Проявляється вираженими болями й обмеженням руху в суглобі. Рецидивуючі гемартрози стають причиною облітерації, анкілози суглобів, гемофілічного остеоартрозу та хронічного синовіту.

• Кровотечі в кісткову тканину закінчуються декальцинации кісток і асептическому некрозу.

• Кровоизлияния в м'язи і підшкірну клітковину (від 10 до 20%). Излившаяся в м'язи або міжм'язові простору кров довгий час не згортається, тому без праці проникає в фасції і довколишнє тканини. Клініка підшкірних і внутрішньом'язових гематом - погано розсмоктуються синці різних розмірів. Як ускладнення можливі гангрени або паралічі, що з'являються внаслідок здавлення об'ємними гематомами великих артерій або периферичних нервових стовбурів. Це супроводжується вираженим больовим синдромом.

• Тривалі кровотечі із слизових ясен, носа, порожнини рота, різних відділів шлунка або кишечника, а також з нирок. Частота появи до 8% від загального числа всіх кровотеч. Будь-які медичні маніпуляції або операції, будь то видалення зуба, тонзилектомія, внутрішньом'язово укол або щеплення, закінчуються рясним і тривалим кровотечею. Вкрай небезпечні кровотечі з слизової гортані і зіва, так як це може закінчитися обструкцією дихальних шляхів.

• Кровоизлияния в різні відділи головного мозку і мозкові оболонки призводять до порушень нервової системи і відповідної симптоматиці, нерідко закінчуючись смертю хворого.

• Гематурия мимовільна або через травми поперекового відділу. Виявляється в 15-20% випадків. Симптоми і порушення, їй попередні - розлади сечовипускання, пієлонефрит, гідронефроз, піелоектазія. Хворі звертають увагу на появу крові в сечі.

Для геморагічного синдрому характерно відстрочене поява кровотечі. Залежно від інтенсивності травми воно може виникнути через 6-12 годин і пізніше.

Придбана гемофілія супроводжується порушенням колірного сприйняття (дальтонізм). Зустрічається в дитячому віці рідко, тільки лише при мієлопроліферативних і аутоімунних захворюваннях, коли починають вироблятися антитіла до факторів. Тільки у 40% пацієнтів вдається виявити причини появи придбаної гемофілії, до них відносять вагітність, хвороби аутоімунного характеру, прийом деяких медикаментів, злоякісні новоутворення.

При появі вищеперелічених проявів людина повинна звернутися в спеціалізований центр з лікування гемофілії, де йому призначать обстеження і при необхідності лікування.

Діагностика

На етапі планування вагітності, майбутні батьки можуть пройти медико-генетичну консультацію з молекулярно-генетичним дослідженням і збором генеалогічних даних.

Перинатальна діагностика полягає у проведенні амніоцентезу або біопсії Хоріна з подальшим ДНК-дослідженням отриманого клітинного матеріалу.

Діагноз встановлюється після проведення детального обстеження та диференціальної діагностики пацієнта.

Обов'язково фізикальне обстеження з оглядом, аускультацією, пальпацией, збором сімейного анамнезу для виявлення можливого наслідування.

Лабораторні дослідження гемостазу:

- коагулограмма-
- кількісне визначення факторів IX і VIII-
- визначення МНО - міжнародного нормалізованого відносини-
- аналіз крові для підрахунку кількості фібріногена-
- тромбоеластографія-
- тромбодінаміка-
- протромбіновий індекс-
- підрахунок АЧТЧ (активований частковий тромбопластиновий час).

Поява у людини гемартроза вимагає рентгенографії ураженого суглоба, а гематурії - додаткового дослідження сечі і функції нирок. Ультразвукова діагностика проводиться при заочеревинних крововиливах і гематомах в фасції внутрішніх органів. При підозрі на крововиливу в мозок обов'язково призначають КТ або МРТ.

Диференціальну діагностику поводять з тромбастенію Глянцманна, пурпурой тромбоцитопенической, хворобою Віллебранда, тромбоцитопатією.

Лікування

Захворювання невиліковне, але піддається замісної гемостатичної терапії концентратами відсутніх факторів. Доза концентрату підбирається залежно від ступеня його дефіциту, вираженості гемофілії, виду та тяжкості кровотечі.

Важливо почати лікування при перших кровотечах. Це допомагає уникнути багатьох ускладнень, що вимагають вже хірургічного втручання.

Лікування складається з двох складових - постійного підтримуючого або профілактичного і негайного, при проявах геморагічного синдрому. Підтримуюче лікування полягає в періодичному самостійному внутрішньовенному введенні концентрату антигемофильного фактора. Завдання лікарів - запобігти появі артропатий і кровотечі в різні частини тіла. При важкій формі гемофілії частота введення доходить до 2-3 разів на тиждень при профілактичному лікуванні і до 2 разів на день при основному.

Основа лікування - антигемофільні препарати, переливання крові та її компонентів.

• гемостатична терапія гемофілії типу А увазі використання кріопреципітату - концентрату антигемофильного глобуліну, виготовленого з свіжозамороженої плазми людини.
• Гемофілію типу В лікують в / в введенням PPSB - комплексного препарату, до складу якого входять кілька факторів, у тому числі протромбін, проконвертин і компонент тромбопластину плазми. На додаток вводять свіжозаморожену плазму донора.
• При гемофілії типу С використовують свіжозаморожену суху плазму.

Симптоматичне лікування складається з призначення глюкокортикоїдів, ангиопротекторов. Доповнюється фізіотерапією. Перша допомога при зовнішніх кровотечах включає місцеве прикладання гемостатичну губки, обробку рани тромбіном, накладення тимчасової давить.

Внаслідок інтенсивної замісної-трансфузійної терапії виникає інгібіторна форма гемофілії, що характеризується появою інгібіторів до факторів згортання, які нейтралізують вводиться хворому антигемофільний фактор, приводячи до марності лікування. Положення рятує плазмаферез і призначення імунодепресантів.

При крововиливі в суглоб рекомендований спокій протягом 3-5 днів, нестероїдні протизапальні засоби в таблетках і глюкокортикоїди місцево. Хірургічне лікування показано при незворотному порушенні функції суглоба, його руйнуванні.

Альтернативне лікування

У доповненні до медикаментозного лікування хворі можуть лікуватися засобами народної медицини. Профілактику кровотеч можна проводити за допомогою трав, що володіють терпкою властивістю, що сприяє зміцненню стінок судин. До них відносять деревій, екстракт виноградних кісточок, чорницю, кропиви дводомної.

Для поліпшення згортання крові приймають такі лікарські рослини: арніку, коріандр, астрагал, корінь кульбаби, плоди софори японської та інші.

Ускладнення

Ускладнення діляться на групи.

• Пов'язані з геморагіями:

а) кишкова непрохідність або здавлення сечоводів обширними гематомамі-
б) деформації опорно-рухового апарату - гіпотрофія м'язів, узурірованіе хряща, викривлення тазу або хребетного стовпа, як ускладнення гемофільного остеоартроза-
в) інфікування гематом-
г) абструкція дихальних шляхів.

• Пов'язані з імунною системою - Поява інгібіторів факторів, що ускладнюють лікування.

Болючіше знаходяться в зоні ризику зараження ВІЛ-інфекцією, герпетичної і цитомегаловірусної інфекцією та вірусними гепатитами.

Профілактика

Специфічної профілактики не існує. Можлива лише медикаментозна профілактика, що запобігає виникненню кровотеч. При вступі в шлюб і плануванні вагітності важливо пройти медико-генетичне консультування з усім необхідним обстеженням.

Прогноз

При легкій формі прогноз сприятливий. При важкій - значно погіршується. В цілому залежить від виду, ступеня тяжкості, своєчасності лікування і його ефективності. Хворого ставлять на облік, дають інвалідність.

Скільки живуть при різних видах гемофілії? Легка форма не впливає на тривалість життя хворого. Ефективне і постійне лікування при середньо-і важкої формі допомагає жити хворому стільки ж, скільки живуть здорові. Смерть настає в більшості випадків після крововиливів в головний мозок.